E’ ormai nota da tempo l’associazione fra diabete e fibrillazione atriale, e per motivi legati all’elevata prevalenza di entrambe le condizioni nella popolazione generale (ed ancor più nella popolazione adulta), e per la presenza di comuni meccanismi fisiopatologici.

Numerosi sono gli studi che dimostrano un rischio di sviluppare fibrillazione atriale del 30-40% superiore nei i pazienti diabetici, rispetto alla popolazione generale. Tale rischio correla al tipo di diabete, alla durata dello stesso ed al compenso metabolico.

Ma per quale motivo il paziente diabetico va piu facilmente incontro a fibrillazione atriale?

Insulino-resistenza, , neuropatia autonomica, modificazioni istopatologiche del miocardio atriale, infiammazione cronica sono i meccanismi pro-aritmici del diabete, che risulta essere associato anche ad un aumentato rischio di stroke (ictus cerebrale), che a sua volta riconosce nel 20-30% dei casi la fibrillazione atriale quale meccanismo patogenertico.

Non per niente, la presenza di diabete rappresenta uno dei fattori determinanti la scelta di intraprendere o meno terapia anticoagulante.

I dati della letteratura suggeriscono che, soprattutto il diabete di tipo 2  rappresenti un fattore di rischio per fibrillazione atriale; non esistono infatti dati certi circa l’associazione tra diabete insulino-dipendente (tipo 1) e fibrillazione atriale; se ne deduce che l’insulino-resistenza, piuttosto che l’iperglicemia di per sé, possa possedere un’attività pro-aritmica.

L’insulinoresistenza è una condizione che spesso si associa ad altri fattori di rischio per fibrillazione atriale, come l’ipertensione, l’obesità, etc…

Ad esempio, in uno studio condotto in Svezia da Ostgren et al. è stato osservato che i pazienti diabetici ipertesi presentavano una prevalenza di aritmia tre volte superiore a quella dei diabetici normotesi e ciò a dimostrazione del fatto che la coesistenza di più fattori di rischio, amplifichi la probabilità di sviluppare fibrillazione atriale.

La cardiopatia ischemica rappresenta senza dubbio una delle più importanti complicazioni della macroangiopatia diabetica, ed il rischio di sviluppare un evento cardiovascolare acuto (infarto miocardico) nei pazienti diabetici è doppio rispetto a quello della popolazione generale. Considerando che una patologia coronarica è presente in più del 20% dei soggetti con fibrillazione atriale, è evidente come l’aritmia che insorge in un paziente diabetico possa essere in molti casi attribuibile a una condizione di ischemia miocardia su base macroangiopatica.

Un altro possibile collegamento fisiopatologico fra diabete e fibrillazione atriale è rappresentato dall’infiammazione. Numerosi studi hanno dimostrato che i livelli plasmatici di marker di flogosi (proteina C reattiva, interleuchina-6, etc…) sono significativamente superiori sia nei pazienti diabetici sia in quelli con fibrillazione atriale rispetto ai soggetti sani di controllo.

L’attivazione dei processi infiammatori che si verificano nei pazienti diabetici, in particolare in quelli di tipo 2 scompensati, potrebbe dunque favorire la comparsa dell’aritmia.

Alcuni studi, condotti sia nell’animale da esperimento sia su reperti bioptici nell’uomo, hanno cercato di identificare un substrato istopatologico a livello del miocardio atriale che potesse predisporre all’insorgenza dell’aritmia.

Nel 1997 Frustaci et al. avevano riscontrato segni di flogosi in due terzi dei preparati istologici ottenuti da biopsie endomiocardiche del setto interatriale in pazienti con fibrillazione atriale pura, cioè senza altre evidenze di cardiopatia.

Altri autori hanno sottoposto ratti geneticamente diabetici a studi elettrofisiologici e istologici, documentando che questi animali presentavano, rispetto a quelli non diabetici, un’aumentata aritmogenicità, con alterazioni della conduzione intra-atriale, a cui corrispondeva istologicamente un significativo incremento di fibrosi del miocardio atriale.

La comparsa di fibrillazione atriale nel diabete può essere sicuramente condizionata da variazioni dell’attività simpatovagale, che a loro volta possono essere fisiologiche (come nel caso dell’attivazione simpatica in risposta all’ipoglicemia) o patologiche, nel contesto di una neuropatia autonomica più o meno clinicamente manifesta.

La neuropatia autonomica potrebbe essere responsabile di una eterogenea denervazione del miocardio atriale tale da predisporre all’insorgenza e al mantenimento dell’aritmia; questa ipotesi è stata studiata nell’animale da esperimento, ma non esistono sicure dimostrazioni nell’uomo. I rapporti fra neuropatia diabetica e fibrillazione atriale hanno anche altre possibili conseguenze tra le quali, è stato segnalato che la presenza della complicanza possa mascherare i sintomi della fibrillazione atriale, soprattutto nelle forme parossistiche (analogamente a quanto accade per i sintomi di cardiopatia ischemica).

Un’altra complicanza cronica del diabete che può predisporre all’insorgenza di fibrillazione atriale è la nefropatia. Un recente studio condotto su oltre 3000 pazienti con insufficienza renale cronica non ancora in trattamento dialitico, di cui il 45% era costituito da diabetici, ha documentato una prevalenza di fibrillazione atriale del 18% (molto più di quanto non accada nella popolazione generale);

Dal punto di vista prettamente specialistico e strumentale, vi sarebberpo alcuni criteri elettrocarduigrafici in grado di discriminare la popolazione piu a rischio.

La dispersione dell’onda P è riconosciuta come un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di fibrillazione atriale. Altrettanto interessante è la segnalazione secondo cui l’aumento della dispersione dell’onda P si verificherebbe non solo nel diabete conclamato, ma anche in soggetti con intolleranza glucidica; in altre parole, si configurerebbe una situazione di pre-fibrillazione atriale nel prediabete.

È possibile che il miglioramento del compenso metabolico e l’utilizzazione di alcuni farmaci, come gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II, possano prevenire l’insorgenza di fibrillazione atriale nel paziente diabetico.

Lo specialista diabetologo deve conoscere l’aumentato rischio per i propri pazienti di sviluppare fibrillazione atriale e le conseguenze tromboemboliche potenzialmente devastanti di quest’ultima.

È pertanto opportuno che nella gestione del soggetto diabetico aritmico il medico sia determinato nel combattere tutti gli altri fattori di rischio cardiovascolare e che adotti una corretta terapia anticoagulante, li dove necessario.

Inoltre, è verosimile che l’ottimizzazione del trattamento del diabete possa rappresentare un’opportunità per la prevenzione della fibrillazione atriale, un obiettivo finora poco perseguito nonostante sia autorevolmente auspicato dalla comunità cardiologica internazionale.

dott. Antonino Pardeo

Specialista in Malattie
dell’Apparato Cardiovascolare

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